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原发性肝癌二级预防共识(2021年版)要点解读:监测与筛查、早期诊断

2021/6/21 17:37:08 浏览次数:66

为了规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断,中华医学会肝病学分会组织国内有关专家,依据国内外原发性肝癌的病因学、发病机制、诊断技术、预防及治疗研究进展,尤其是适应中国国情的研究成果,制定《原发性肝癌二级预防共识(2021年版)》。


本共识主要包括我国慢性肝病人群原发性肝癌的危险因素、监测与筛查、早期诊断及预防等。

原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因,主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。其中HCC占85%~90%。本共识中“原发性肝癌”仅指HCC。


 HCC预防的目的是识别和消除促进慢性肝病发生发展的危险因素。本共识采用如下分级概念:一级预防是防止可导致HCC发生的危险因素对普通人群初始危害的措施;二级预防是针对患有慢性肝病人群,控制相关病因和危险因素并根据危险分层筛查及监测,以减少或延缓HCC发生的措施;三级预防是对已发生HCC的患者行根治性治疗后, 进一步采取减少HCC复发、降低病死率和提高总体生存率的措施。


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1  术语


原发性肝癌:  简称肝癌,指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,主要包括HCC、ICC和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。


危险因素:  引起疾病发生或促使其发生概率增加的因素, 包括病毒感染、个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面因素,包括HBV感染、HCV感染、酒精摄入、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)/代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD)、自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病、或伴发2型糖尿病(T2DM)及黄曲霉毒素暴露等。


癌前病变:  指具有癌变潜能的良性病变。


早期HCC:  单个癌结节直径≤5cm或2~3个癌结节最大结节直径≤3cm的HCC,无血管侵犯及肝外转移,可以获得根治性治疗。


肝胆特异性MRI对比剂:  可被肝细胞快速摄取及转运至细胞外,通过缩短组织氢原子的纵向弛豫时间(T1),在相对较短时间窗内进行肝脏血管成像、胆管成像,检出与定性诊断肝脏局灶性病变、评价肝功能。


HCC常规筛查:  根据慢性肝病HCC危险分层,采用常规腹部超声及血清甲胎蛋白(AFP)或联合AFP异质体3(AFP-L3)、异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)等筛查与监测HCC发生的方法。


HCC加强筛查:  根据慢性肝病HCC危险分层及常规筛查发现,采用肝CT及MRI平扫和多期相动态增强成像筛查与监测HCC发生的方法。


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2  流行病学



近年我国HCC人口标准化发病率和死亡率呈现下降趋势,但由于人口基数大、老龄化等因素,HCC疾病负担仍较为严重。


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3  HCC的病因及危险因素



各种原因导致的肝硬化是HCC发生的主要危险因素。我国HCC病因构成以慢性HBV感染为主,约占86%;其他病因包括慢性HCV感染,长期过量饮酒所致酒精性肝病(ALD)、NAFLD及伴发T2DM、长期食用黄曲霉毒素污染的食品等。


3.1  肝硬化

3.2  慢性HBV感染

3.3  慢性HC感染

3.4  ALD

3.5  NAFLD、代谢综合征及肥胖

3.6  致癌物暴露

3.7  癌前病变


推荐意见1:  任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险,乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因,是筛查的重点监测人群(A1)。


推荐意见2:  多种病因或危险因素叠加(如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD,合并T2DM或代谢综合症等)可显著增加HCC发生风险,此类人群应密切监测HCC的发生(B1)。


推荐意见3:  经影像学证实的癌前病变[LGND及HGND,LI-RADS(肝脏影像报告和数据管理系统)4级]为HCC发生的极高风险人群,应严密监测结节增长及性质变化(B1)。


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4  HCC的危险人群


(1)低危人群:  年龄<30岁,各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期,无明显肝脏炎症和纤维化,包括慢性非活动性HBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝,及GilBert综合征、DuBin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。


(2)中危人群:  年龄>30岁的CHB患者(无肝癌家族史,无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者),CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。


(3)高危人群:  具有下列任何1项。①各种原因所致的肝硬化,包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、 自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者;②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史,或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。


(4)极高危人群:  高危人群伴有下列1项或多项。①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变;②血清AFP≥20ng/ml,伴或不伴DCP≥40mAU/ml及/或AFP-L3≥15%;③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。


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5  原发性肝癌的二级预防措施



5.1  早期筛查与诊断

5.1.1  血清标志物

5.1.1.1  AFP

5.1.1.2  DCP/PIVKA-Ⅱ

5.1.1.3  AFP-L3

5.1.1.4  其他标志物


推荐意见4:  AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标(A1),与PIVKA-Ⅱ和AFP-L3联合检测,可提高早期HCC 的诊断率(B2)。


推荐意见5:  血清AFP阴性或轻度升高者,在动态观察的基础上联合检测PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率(B2)。


5.1.2  影像学检查

5.1.2.1  腹部常规超声

5.1.2.2  肝脏CEUS

5.1.2.3  肝脏CT

5.1.2.4  肝脏MRI

5.1.2.5  PET及PET/CT

5.1.2.6  DSA

5.1.3  肝穿刺活组织学检查

5.2  肝硬度及储备功能评估


推荐意见6:  常规腹部超声检查是HCC危险人群监测的主要影像学手段,可发现>2cm的肿瘤及结节;CEUS可辅助鉴别肿瘤性质(A1)。


推荐意见7:  肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断HCC的重要影像学方法之一,可用于直径>1cm结节的鉴别诊断及监测(A1)。


推荐意见8:  多模式MRI(平扫、DWI及增强)是诊断HCC最敏感的影像学方法,可发现直径≤1Cm肿瘤,用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高直径≤1cmHCC的检出率,对于鉴别良性增生结节、癌前病变和早期HCC具有重要临床应用价值(A1)。


推荐意见9:  肝储备功能及肝硬度准确评估对预测慢性肝病HCC发生风险有一定参考价值(C2)。


5.3  肝癌筛查与监测


推荐意见10:  腹部超声联合AFP为慢性肝病患者HCC常规筛查方法,多模式肝脏MRI和/或CT为加强筛查方法。低危人群每年1次常规筛查,中危人群每6个月1次常规筛查(C1);高危人群每3~6个月1次常规筛查(A1),每6~12个月1 次加强筛查(B2);极高危人群每3个月常规筛查1 次,每6个月加强筛查1次(B1)。


推荐意见11:监测过程中腹部超声发现<1cm结节,3个月复查1次,结节增长或结节>1cm且AFP>20ng/ml应启动肝癌加强筛查流程。影像学检查不能确定结节性质者,可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查(C1)。


5.4  肝癌相关疾病治疗与干预

5.4.1  病因治疗

5.4.1.1  慢性HBV、HCV感染的抗病毒治疗

5.4.1.2  ALD

5.4.1.3  NAFL

5.4.1.4  糖尿病

5.4.1.5  改善生活环境

5.4.2  抗炎和抗纤维化治疗


推荐意见12:  CHB患者采用NAs或PEG-IFNα抗病毒治疗,CHC患者采用DAA治疗并获得SVR,可降低HCC风险,但不能完全消除,尤其对于已进入肝硬化阶段患者,获得病毒学应答后仍需按筛查流程监测HCC的发生(A1)。


推荐意见13:  戒酒可降低ALD患者HCC风险(A1)。


推荐意见14:  NAFLD患者应通过改变不良生活方式、增加有氧运动等措施控制体重和防治代谢紊乱以降低HCC 风险(B1)。


推荐意见15:  慢性肝病合并T2DM增加HCC风险,应严格监测及控制血糖水平(B1)。


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6  尚待研究和解决的临床问题


(1)筛查与诊断早期HCC的高灵敏度和特异度血清学标志物;

(2)丙型肝炎肝硬化患者DAA治疗后HCC发生风险;

(3)抗病毒联合中/西药抗纤维化治疗慢性病毒性肝炎预防HCC的多中心临床研究;

(4)复方中药治疗非病毒性肝病相关肝硬化降低HCC风险的临床研究;

(5)抗病毒与免疫调节药物联合治疗降低乙型和丙型肝炎相关HCC风险研究;

(6)CHB、CHC合并NAFLD、ALD的HCC累积发病率;

(7)消除代谢相关脂肪性肝病病因对HCC发生率的影响;

(8)实施肝癌筛查计划的卫生经济学评价。


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来源:《临床肝胆病杂志》2021年第3期、朱明恕主任医师