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有关糖前期和2型糖尿病管理的61项建议,2023版专家共识发布!

2023/11/14 15:42:51 浏览次数:863

2型糖尿病(T2DM)是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的主要危险因素之一。高血糖可通过损伤血管促进ASCVD发生、发展和恶化。将T2DM及糖尿病前期与ASCVD进行共病管理,在确诊糖代谢异常早期即对患者进行综合干预,将有效减少ASCVD的发生率、致死率与致残率。


近日,由我国内分泌代谢病学、心血管病学和流行病学等多学科专家撰写的《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识(2023)》于《中华心血管病杂志(网络版)》发表,就生活方式、体重、血糖、血压和血脂等因素的管理、抗血小板药物的应用、常见合并症的管理给出了详细的推荐建议。 


本共识刊于:中华心血管病杂志(网络版)2023,6: e1000139(2023‑05‑16). 

作者:中国心血管代谢联盟

通信作者:霍   勇,北京大学第一医院心血管内科;纪立农,北京大学人民医院内分泌科;葛均波,复旦大学附属中山医


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有关生活方式管理的7项建议


总体而言,在糖尿病前期和T2DM人群中,进行膳食、戒烟、限酒、定期体力活动和睡眠等多方面的综合生活方式管理与心血管和微血管并发症、癌症和死亡风险的降低显著相关。


1.优先选择低血糖生成指数碳水化合物(如全谷物)。增加膳食纤维摄入。用不饱和脂肪代替饱和脂肪、避免摄入反式脂肪酸。


2.不推荐常规服用维生素或矿物质补充剂来控制血糖或改善T2DM患者的心血管风险。有微量营养素缺乏的患者,可根据营养状况适量补充。


3.每日食盐摄入量不超过5 g。


4.不吸烟和戒烟,不饮酒或限酒(酒精量:男性<25 g/d,女性<15 g/d,每周不超过2次)。


5.每周至少应进行150 min中等强度有氧运动或75 min剧烈有氧运动(可组合)。


6.推荐每日睡眠时长6~8 h。


7.推荐综合生活方式管理。


有关体重管理的5项建议


1. 每年至少检测一次身高、体重以计算体重指数(BMI),并测量腰围,评估体重变化趋势。


2. 体重管理目标:BMI≥24 kg/m^2的糖尿病前期或T2DM患者应减重,建议每天保持500~700 kcal的能量负平衡,一般将减重目标定为当前体重的10%以上。


3. 饮食管理和运动等生活方式干预是体重管理的基础。


4. 对于生活方式干预后体重仍不达标者,可进一步联合使用具有减重作用的胰高糖素样肽‑1受体(GLP‑1R)激动剂(限T2DM患者)或奥利司他。


5. BMI≥32.5kg/m^2且经过非手术治疗未能达到持续减重和改善并发症效果(包括高血糖)的T2DM患者,推荐代谢手术治疗;对BMI在27.5~32.4 kg/m^2且经过非手术治疗未达到上述效果的T2DM患者,亦可考虑将代谢手术作为一种治疗选择;对经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖、BMI在25.0~27.4 kg/m^2,且至少符合2项代谢综合征组分的T2DM患者,考虑手术治疗前需严格评估风险获益比,慎重决定。


糖尿病前期及2型糖尿病血糖管理的8项建议


一、糖尿病前期和T2DM的筛查


以空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验及HbA1c检测对T2DM高危人群每年进行糖尿病筛查。高危人群指:(1)有糖尿病前期史;(2)年龄≥40岁;(3)BMI≥24 kg/m^2和(或)中心型肥胖;(4)一级亲属有糖尿病史;(5)缺乏体力活动者;(6)有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性;(7)有多囊卵巢综合征病史的女性;(8)有黑棘皮病者;(9)有高血压史或正在接受降压治疗者;(10)高密度脂蛋白胆固醇(HDL‑C)<0.90 mmol/L和(或)甘油三酯>2.22 mmol/L,或正在接受调脂药治疗者;(11)有ASCVD病史;(12)有类固醇类药物使用史;(13)长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗;(14)中国糖尿病风险评分总分≥25分。

二、糖尿病前期的T2DM预防


1.改善生活方式是基础。


2.二甲双胍应作为首选预防用药。若二甲双胍不耐受、治疗无效,或存在使用禁忌时,可考虑使用阿卡波糖。


3.合并冠心病的糖尿病前期人群,可考虑使用阿卡波糖。


4. 有近期卒中病史且伴胰岛素抵抗的糖尿病前期人群,可考虑使用吡格列酮以降低卒中和心肌梗死风险。

三、T2DM的血糖管理


1.血糖控制目标:(1)建议非妊娠患者HbA1c控制在<7.0%;对于体弱者,可考虑将HbA1c控制在<7.5%;对于病程较长、预期寿命有限以及年老或体弱的成年T2DM患者,应考虑将HbA1c控制在<8.0%。(2)建议餐前毛细血管血糖控制在4.4~7.0mmol/L,餐后毛细血管血糖峰值(通常在进餐开始后1~2h)控制在<10.0mmol/L。

2.生活方式干预是基础。

3.药物治疗:(1)伴有 ASCVD 或心血管疾病(CVD)高危人群建议优先使用经证实有心血管获益的 GLP‑1R 激动剂和(或)SGLT2抑制剂,若同时合并心力衰竭或慢性肾脏病,建议优先使用SGLT2抑制剂;(2)对于没有GLP‑1R激动剂和(或)SGLT2抑制剂强适应证的T2DM患者,二甲双胍可以作为常规的一线降糖药物;(3)二甲双胍与GLP‑1R激动剂、SGLT2抑制剂联合使用是合理的;(4)其他降糖药物可根据血糖控制的需求个体化地应用;(5)如果患者处于严重高血糖状态(如HbA1c>10%或血糖水平>16.7 mmol/L,伴有明显高血糖相关症状)或明显分解代谢状态(体重明显减轻),则应考虑启用胰岛素治疗。


有关血压管理的8项建议


一、血压管理危险分层


对糖尿病前期、T2DM合并高血压患者进行心血管风险分层,需综合考虑其他心血管危险因素、靶器官损害和临床并发症,具体分层方法详见《中国高血压防治指南(2018年修订版)》。


二、降压目标


1.对于合并高血压患者,应根据患者实际情况,个体化确定患者的血压目标:糖尿病前期合并高血压患者推荐血压控制目标为<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);能耐受者、伴有微量白蛋白尿者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg。T2DM合并高血压的患者,推荐血压控制目标为<130/80 mmHg。


2.糖尿病合并妊娠者,建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。

三、降压方案


1.对于糖尿病前期合并高血压的中危患者,在改善生活方式的基础上,血压仍≥140/90 mmHg时,应启动药物治疗。


2.对于糖尿病前期合并高血压的高危和极高危患者,立即启动降压治疗。

3.T2DM合并血压持续≥130/80 mmHg的患者,在能耐受的情况下,可将血压降至低于此水平。

4.降压药物的选择:(1)推荐起始使用肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统(RAAS)阻滞剂[血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)]用于治疗T2DM合并高血压,尤其是伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、慢性肾脏病(CKD)、左心室肥大、冠心病及心力衰竭时。


(2)当诊室血压≥160/100 mmHg 或高于目标血压20/10 mmHg 及以上,以及高危患者或单药未达标的患者,应启动2种降压药物的联合方案。优先推荐RAAS阻滞剂联合钙通道阻滞剂或者利尿剂降压,对伴有心率增快(静息心率>80次/min)或者合并冠心病和心力衰竭者,可考虑加用β受体阻滞剂。在2种药物联合方案中,优先推荐单片固定复方制剂。


(3)如血压仍不能控制达标,可考虑三联药物治疗,最佳的三药联合方案为RAAS阻滞剂(ARNI或ACEI/ARB)+钙通道阻滞剂+利尿剂。


(4)如已使用3种药物进行联合降压治疗后血压仍难以控制,可加用盐皮质激素受体拮抗剂或α受体阻滞剂,并应筛查继发性高血压,同时需评估降压药物治疗方案的合理性(药物的种类与剂量)及患者服药依从性。

5.对于无明确心血管并发症的糖尿病前期患者,若无明确交感神经激活的表现(如静息心率>80次/min),慎用β受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂。


6.使用RAAS阻滞剂(ARNI或ACEI/ARB)时,应当监测血钾水平和肾小球滤过率。


有关血脂管理的9项建议


T2DM患者血脂异常的发生率明显高于非T2DM患者,其主要表现为增高的甘油三酯、轻度升高的低密度脂蛋白胆固醇(LDL‑C),含载脂蛋白B(apoB)残粒升高,以及低HDL‑C水平。

一、胆固醇管理


1.糖尿病前期和T2DM患者心血管疾病的危险分层:(1)由于糖尿病前期仅轻度增加CVD风险,糖尿病前期人群参照普通人群进行危险分层;(2)根据T2DM病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害,将T2DM患者分为高危、极高危和超高危组,分类方法见下表。


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2.糖尿病前期和T2DM患者LDL‑C控制目标:(1)建议糖尿病前期和T2DM患者根据心血管疾病危险分层确定LDL‑C控制目标值;(2)对于低危患者,LDL‑C控制目标为<3.4 mmol/L;(3)对于中/高危患者,LDL‑C控制目标为<2.6 mmol/L;(4)对于极高危患者,LDL‑C控制目标为<1.8 mmol/L且较治疗前降幅>50%;(5)对于超高危患者,建议LDL‑C尽快降至<1.4 mmol/L且较治疗前降幅>50%。


3.糖尿病前期和 T2DM 患者的降胆固醇治疗方案:(1)推荐40岁及以上的T2DM患者,无论基线胆固醇水平如何,均使用他汀类药物进行ASCVD一级预防;(2)中等强度他汀类药物应作为降胆固醇治疗的基础用药;(3)单用他汀类药物治疗后LDL‑C 不达标者,建议联用胆固醇吸收抑制剂和(或)前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型(PCSK9)抑制剂;(4)他汀类药物不耐受者,建议使用胆固醇吸收抑制剂和(或)PCSK9 抑制剂;(5)他汀类药物禁用于妊娠期妇女。


二、甘油三酯管理


1.对于轻‑中度高甘油三酯血症患者,推荐控制生活方式相关因素(肥胖和代谢综合征)和其他影响因素(T2DM、慢性肝病、慢性肾病、肾病综合征和甲状腺功能降低)。

2.对于重度高甘油三酯血症患者,建议筛查导致甘油三酯升高的可能影响因素并予以降甘油三酯药物(如贝特类)治疗以降低胰腺炎风险。

3.对于合并ASCVD或者心血管危险因素且他汀治疗后LDL‑C达标的高甘油三酯患者,可考虑加用二十碳五烯酸乙酯以进一步降低心血管疾病风险。


三、脂蛋白(a)管理


1.成年人终生至少检测一次脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)]水平。


2. Lp(a)水平与ASCVD疾病风险具有正相关性,对于中国患者,Lp(a)>30 mg/dl者ASCVD风险显著增加。


3.对于Lp(a)升高的患者,强化生活方式干预、LDL‑C及其他危险因素控制是基础。


有关抗血小板药物治疗的6项建议


1.对于ASCVD高危患者,需在全面评估获益和出血风险的基础上谨慎考虑阿司匹林的使用,不推荐阿司匹林用于40岁以下和70岁以上患者的一级预防。


2.无充分证据表明将P2Y12受体拮抗剂、吲哚布芬、西洛他唑及双嘧达莫用于T2DM患者ASCVD的一级预防有显著的临床净获益。


3.建议小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)用于ASCVD合并T2DM患者的二级预防,若不耐受则使用氯吡格雷、替格瑞洛、吲哚布芬或西洛他唑(经皮冠状动脉介入治疗术后)替代。


4.在急性冠状动脉综合征(ACS)或者冠状动脉支架置入术后1年内的患者使用双联抗血小板治疗(低剂量阿司匹林和P2Y12受体抑制剂)是合理的。


5.对于既往有冠状动脉介入治疗史且存在高缺血和低出血风险的T2DM合并慢性冠状动脉综合征患者,可考虑长期双联抗血小板治疗。


6.对于稳定性冠心病和(或)外周动脉疾病且出血风险低的患者,可考虑采用阿司匹林联合低剂量利伐沙班,以预防肢体和脑血管事件。


有关并发症与合并症管理的18项建议


一、慢性肾脏病管理


1.对于糖尿病前期或T2DM合并CKD的患者,优先选择具有肾脏获益的药物,同时监测估算肾小球 滤 过 率(eGFR)、UACR和血钾水平,并据此调整药物种类和剂量。


2.降糖药物中,优先推荐SGLT2抑制剂以延缓肾病进展[当 eGFR≥20 ml/min/1.73m^2时],当存在SGLT2抑制剂使用禁忌或不能耐受时,推荐给予有心血管获益的GLP‑1RA。

3. T2DM合并CKD的患者推荐使用RAAS抑制剂(ACEI/ARB、ARNI)治疗,治疗过程中出现血肌酐升高>30%时应暂停药物使用。

4.为了改善心血管和肾脏结局,在合并蛋白尿且eGFR≥25ml/min/1.73m^2时可考虑使用非奈利酮治疗,治疗前后需监测血钾变化。


二、糖尿病视网膜病变管理

1.对无视网膜病变且血糖控制良好的 T2DM患者,每年进行一次视网膜检查。若存在视网膜病变,则视情况增加检查频率。


2. 强化 T2DM患者血糖、血压和血脂的综合管理,积极改善患者微循环功能障碍,可预防或延缓T2DM 患者视网膜病变进展、缓解症状,但是已经有较重病变者不宜强化降糖。


3. 对于合并高甘油三酯血症的患者,使用非诺贝特可延缓视网膜病变进展。


4. 推荐玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂作为损伤视力的视网膜黄斑水肿的一线治疗,也可用于一部分视网膜增殖性病变患者以替代光凝疗法。玻璃体内激素治疗可以作为第二选择。


三、心力衰竭管理


1.对于没有症状或者症状不典型的心力衰竭高危人群,推荐每年进行心脏超声和脑钠肽/N末端B型利钠肽前体(BNP/ NT‑proBNP)检测(诊断界值见表 4),以筛查早期心力衰竭患者。

2.推荐使用SGLT2抑制剂以减少心力衰竭的发病及住院风险。

3.合并射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)患者推荐联合使用RAAS抑制剂(优先使用ARNI或以ARNI替换ACEI/ARB)、有证据的β受体阻滞剂和盐皮质受体拮抗剂(非奈利酮优先)。

4.合并射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)患者必要时可联合使用 ARNI/ACEI/ARB,盐皮质受体拮抗剂和β受体阻滞剂。


5.合并射血分数保留心力衰竭(HFpEF)患者必要时可联合使用盐皮质受体拮抗剂和ARNI。


6.不建议在心力衰竭患者中使用噻唑烷二酮类药物(包括吡格列酮和罗格列酮)。


四、阻塞性睡眠呼吸暂停管理


1.存在阻塞性睡眠呼吸暂停相关症状(如打鼾、白天睡眠时间延长、有呼吸暂停表现等)的T2DM患者应积极进行筛查。

2.推荐积极治疗睡眠呼吸暂停(包括改善生活方式、持续性正压通气、佩戴口腔矫治器和手术等),可明显提高生活质量、改善高血压。


五、非酒精性脂肪性肝病管理


1. T2DM患者应该筛查非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),特别是超重肥胖的患者。


2. T2DM合并NAFLD的患者如果有治疗NAFLD需要时可选吡格列酮或利拉鲁肽。


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